作者 | 徐童（WeChat: 18519309869）

来源 | 北拓资本医疗健康组

DRG (Diagnosis Related Groups)即疾病诊断相关分组，是上世纪70年代美国学者研发，国际公认的医疗服务分组标准化管理工具，可用于医疗质量管理、绩效评价、费用控制、支付和预算管理。它根据患者的性别、年龄、住院天数、疾病诊断、手术操作、转归等特征，将每一位患者分成不同诊断分组。

DRG是我国医保控费重要抓手。

DRG本质上是医疗质量管理工具，但在与医保支付结合后，形成了DRG-PPS，即疾病诊断相关分组-预付制。所谓预付制，并非提前把患者的费用给到医院，而是通过对既往同一个DRG组的整体医疗资源的消耗核算，得到确定的费用标准。在DRG付费政策下，每一个相同诊断分组具有统一的费用标准，医保不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医院，而是按照该病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。原本作为医院收入的检查检验、药品以及耗材全部变为成本，医院需要在保证医疗质量的前提下尽可能减少这些成本才可能有结余，否则就是亏损。

特别说明的是，DRG的本质不是压缩医保经费和医院的支出，而是通过控制不合理费用支出（例如：过度治疗、过长住院天数等）方式保证医保基金的合理有效利用，即保证医疗质量的前提下，不产生更多的不合理医疗费用，以实现控制医疗费用的不合理增长，使得各地的医保基金的支出增速与收入增速相似。

获取诊断分组的主要信息来自于1-2页的病案首页（上报至卫健委）及医疗保障基金结算清单（上报至医保局）。病案首页与医保结算清单的数据主要来源于临床医生书写的病案（患者住院期间称之为病历，患者出院后则称之为病案），是从病历中提取患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息。病案首页与医保结算清单尽管填写要求各有不同，但两者最基本的要求即与病案保持一致，病案则需要充分反映患者的实际情况。

影响诊断分组的主要信息是疾病诊断编码和手术操作编码，在我国疾病诊断编码采用ICD-10的版本，手术操作编码采用ICD-9-CM-3的版本。

ICD编码是由WHO对其成员国要求在卫生统计中共同采用的对疾病、手术操作编码的标准分类方法，是目前国际上最通用的疾病分类方法。ICD编码具有排他性，一个ICD编码适用于一个且只适用于一个疾病情况。如果准确编码，他人仅通过ICD编码便可以准确了解患者的健康状态和诊疗情况。

医院编码员的工作即通过阅读病案理解并运用国际疾病分类学（ICD）的标准将病例情况用编码的形式反映出来。如果ICD编码与病案首页其他信息错误，会直接导致疾病诊断相关分组（DRG）错误（如错组或者不入组），即医院无法从医保获取正确的费用支付。然而保证ICD编码和首页信息正确的前提是临床医生书写的病案中提供充足准确的信息源。

DRG虽然早已进入中国，但随着医保基金面临“穿底”风险，2018年下半年开始，DRG政策推动导向愈加明显。

2018年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，启动DRG付费国家试点报名工作。

2019年6月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。通知确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。提出了“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路，确保完成各个阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

图二：DRG付费国家试点城市名单

DRG实施后会对医院的收入产生巨大影响。

作为医保支付依据的病案，其质量不容乐观。根据国家病历管理质量控制中心发布的数据，2015-2017年收集的99,505,553份首页数据中存在着入院病情不对、缺少补充诊断、缺少既往病史等诸多问题。根据官方统计的某省三级医院数据，由于病案数据质量与临床质量不匹配, 影响医院总体约20%的收入。

2019年底海南省病案年会上，朝阳医院病案科主任分享病案质控内容，重点强调了临床病案中存在大量的缺陷，不能体现真正临床思维和质量；如：病程记录中未对患者病情变化进行分析、开具的检查医嘱无法在患者的临床表现中找到依据（即无指征检查）等。

实际操作中，医院可能低编（编码所反映的患者病情低于实际情况，进入较低的付费组）、漏编（遗漏诊断或者操作编码）、高编（过度选择超过患者实际情况的编码，看似进入更高的付费组，也产生高度拒付可能）。其中低编、漏编占绝大多数。

有部分厂商为医院进行低码高编提供技术手段。2019年第四季度，国家医保局大量派出飞行检查组，突击抽检头部医院，针对低码高编、过度医疗、分解入院等情况的医院罚款追回医保费用，并表示为“点到为止”。

病案质量影响医院排名。

DRG虽然是医疗质量的管理方法，但控费与医疗质量是矛盾的关系，DRG 应用在控费上，为确保医疗质量不下降，卫健委首先需要通过转变医院的绩效评定方式改变医院的关注重点，从收益转变为质量，因此提出新的绩效考核管理办法。

2019年4月发布三级公立医院绩效考核，强制要求三级公立医院上传病案首页数据，用以评估医疗质量，并列出50余项评价指标内容（其中7-8项与病案有直接关系，也是最高权重指标）。2019年11月份底卫健委发布二级公立医院绩效考核办法。根据目前绩效考核的结果来看，医疗质量非常不理想，至少从DRG的反馈上来看并没有很好的体现。

头部医院CMI（CMI则用于衡量整体医疗服务的技术难度高低，数值越大说明难度越高，对应医院的技术水平也越高。CMI的计算方式直观简单，即病例所属分组的平均费用与当地所有疾病平均住院费用的比值）指数超过1的远比预期少，而大型三甲医院的CMI指数预期在1.3以上，最顶级的医院应该在1.6以上。

因此，卫健委将加大力度加强医疗质量管理，在今年多场培训会上提出，未来将根据绩效结果推出官方的医院排名，并逐步收集病案内容。

病历，作为医疗最核心的数据，理应反应整个医疗过程的绝大多数情况。由于十余年来，随着电子病历的普及以及对临床科室绩效考评方式的变化（注重收费、床位周转率等），病历书写者由原来的当值医师转变为住院医师（普遍为在读学生、进修生、规培生），病历并越发套用模板（模板一般由电子病历厂商提供），大幅度衰减了病历的客观性、全面、准确的特性。而第一批使用电子病历的“住院医师”普遍已经晋级主任医师或副主任医师，已经近乎于脱离写病历的一线，而在其早期写病历的培训效果也大幅度地被削弱，以至于更无法指导现在的住院医师如何写病历，导致目前病历的可利用性变差，以至于很多病历都已经无法真实客观地反映临床的实际质量。尽管在专家查房过程中，体现了临床思维并保证了医疗质量，但因为主任医师与住院医师之间的能力差异，住院医师在书写病历的过程中未能将所有专家的临床思维体现在病历上，丧失了病历最精华的部分。

病历与病案之间唯一的区别在于病历的状态。患者住院期间称之为病历，患者出院后则称之为病案。

病案的质量控制包括两个部分，一是对其内容上质控，主要由医院质控员完成，隶属于医务处、病案科或者质控科（根据不同医院组织架构而定，一般病案科和质控科归属于医务处）；二是对病案首页的疾病诊断及手术操作进行编码，主要由编码人员完成。两方均需要通过自身工作职责对病案质量进行核查。但是，医院现实情况是无法完成质控，因为工作量大、人员数量不够、专业程度不够、也无法招聘或快速培养相关人员。

一般的三甲医院，编码员普遍2人左右、病案质控普遍2人左右。根据2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。三级医院最低床位数500张，据统计年鉴所示，平均床位数为1007张，即需专职住院病历管理人员约20人，门诊病历管理人员约3人。然而现实情况下，医院所有病案科人数合计不足20人，其中包括因怀孕、医学暴露等原因借调的人员，并且自2010年至今医院的管理效率提升、病床周转率提升、病案的工作量进一步加大，2010年的规定已经存在落后性，及时按照1：50的人员要求也无法满足当前的住院病案管理人数。

而根据《医院评审标准》对病案管理人员的要求，非相关专业人员占比应小于50%为最低要求，最高要求应小于20%。国内对于病案质控人员的岗位任职要求如下：有临床工作经历，具有临床医学专业本科学历或同等水平，具备临床医学知识。美国的医院规定病案工作人员应为美国卫生信息协会的注册人员，必须完成学校课程并通过全国性考试取得资格证书，并且每年必须接受美国卫生信息协会的在职继续教育才能保持资格。我国台湾省也具备相关职业资格、考试及继续教育。目前大陆地区尚缺乏职业资格考试，仅有中国医院协会病案专业委员会的培训考试合格证书，不具备官方资质，但被部分地区要求为上岗资格。

目前国内仅有中国医院协会病案专业委员会进行的培训班具备公信力，其考试合格后发放的培训合格证也作为大多数医院的上岗证。每年编码班和病案质控班一共开设约5场左右，场均学员250人，参与考试人数约200人，通过率不足50%。质控医生和编码员不分科室，需要了解临床，了解各科室相关疾病和治疗方式，近似于全科医生；国内顶级专家几乎来自于临床，普遍在临床工作10余年转行做病案10余年，其转行具有时代因素，现如今已极少出现这种转行的情况，缺少后继者。

医院住院病案管理可以根据患者是否出院分为环节质量监控（入院到出院前）和终末质量监控（出院后）两个部分。据管理要求，环节质量监控要求覆盖率不低于35%，一般为35%-45%；终末质量监控覆盖率应超过70%。对于单病种、死亡病案、危重患者病案、纠纷病案、重大手术病案、非计划再次手术病案、住院超30天或花费多的病案还需要重点质量监控。三级医院平均年入院患者量为36000人次，若达到70%的质控要求则需要质控25000份病案。按照现实医院质控人员人数，每人每年需质控12500份病案以上才能达到要求，即每日人均需质控50份以上病案。根据某医院的实际工作量的反馈，每人平均每日的质控量不足10份病历。前提还是无法深入内涵质控，主要评估时效性、完整性等问题以及主要板块的基本内涵质控。导致这一现象的原因有多方面，一是质控病案非常枯燥耗时，对质控人员的耐心考验极大。认真核查一份病案需要将近1小时时间，很难完全投入精力。二是因为很多医院的质控人员每天的工作除了病案质控，时而还要参与上级部门的巡检、院内感染核查、手术室消毒核查等其他工作任务。据统计，某顶级医院（病案科主任为行业KOL）的编码员每日最多可保证高质量编码病案40本，但每日工作量在数百本病历，是无法做到高精准的。而美国、澳大利亚等国家的编码员每日仅需要4-5本病案即可，差距甚大。

在人力无法满足医院提高病案质量需求的前提下，信息技术的支持显得尤为重要。

病案质控软件已经被医院定义为直接提升医院收入的业务软件，而非信息化软件。

在国外成熟市场，DRG作为一种先进的付费方式得到了世界的公认，目前，全国有40多个国家实施DRG，包括美国、德国、澳大利亚、英国、法国等。

例如美国：DRG首先诞生于美国，第一代DRG于1976年研制成功，随后在第一代的基础上通过修正研究产生第二代DRG。1986年9月美国正式公布了第三代DRG将第二代的467组增加到473组。DRG支付导致无法适应的医院被迫退出，美国在1987-1994年倒闭了454家医院，关闭急救床位22000张。       

在美国，病案质控已经是60亿美金的成熟赛道，医院付费意愿强烈。截至今日，病案质控软件每年仍能帮医院找回5%-10%收入。

我们不妨做一个假设，中国2019年人均住院费用：10484.3元，住院患者量：26596万。合计住院收入：2.788万亿 (2019年我国卫生健康事业发展统计公报)。假定20%的损失，每年损失5576亿。如果按照美国的情况，病案质控系统帮助医院找回5%-10%的损失，将是1400亿-2800亿。

一是公立三级医院的绩效，二是法律法规等政策（如新的医疗纠纷与预防处理条例），三是医改付费的大环境（DRGs）都对病案提出更高的要求，也是这些政策将病案质控推向更重要的程序。

一是例如三级公立绩效考核要求上传首页数据，很多医院往往诊疗水平非常高，但是病历书写质量并没有那么高，病历没有反映真实的诊疗情况，在考核上会打折扣。实际上在三级医院绩效考核中看的是医院上传的数据，例如CMI指数，疾病复杂程度，疑难病指标等。

二是新医疗纠纷处理条例要求病历全部公开，以前患者只可以拿到部分客观病历，新条例明确了患者有权复印全部病历数据，包括医生的会诊讨论记录。随着患者维权意识的提高，病历如果有缺陷都会使医院面临巨大的法律风险。

三是在医改的需求背景下，习近平总书记点头要做的，是一定要做的。19年国家DRG的战略三年三步走，首先确定全国30个城市做DRG试点，3年要实现全面推行，力度非常大。

DRG的推行，目前有370多个ADRG组，这将直接关联到数据的真实性。准确的数据将为医保付费提供依据，用于修正目前的疾病分组，及时发现漏洞做出调整。如果发现低码高编也将会有惩罚措施。现在医保要求诊断必须要在病历中有依据，每一项治疗花费都体现其合理性。以防止骗保行为的发生。

随着政策加码，临床医生会以咨询的态度来对待书写问题，因为病历问题最终还是要医生来修改，目前是可以接受的态度。

而医院存在进修医生的现状，人员流动性大，是导致反复沟通但依然存在问题的原因。因此，必须要给临床医生提供一个即简单、高效好用的工具，才能真正提高书写质量，减少病历缺陷。不能完全靠医生自己写。

资深病案人也不可能照顾到所有，有软件辅助很好。病案人从头到尾细读一本病历和软件利用规则总结相比，效率谁高很明显。

病案质控可以培训，但很多医院都是上大课、来听课的少、回去是否传达都是问题。大医院换进修生速度很快，培训完了人也走了。要抓主治医去核查医疗信息的填写质量。

不少错误是因为编码数据错误，如果在编码程序中自动控制，是非常好的。比如临床医生喜欢换诊断，最后填写首页的是内科医生，可能不知道病人从外科转过来时已经做手术，会漏写操作，目前解决方法是从检查数据提出来，加上去，（让信息厂商从系统提出手术操作，但是编码逻辑是需要审核的，信息系统厂商无法做到）对医院收入有巨大的帮助，这种案例比较多。

感谢颐圣智能对本篇研究提供的信息支持，另附参考文献：

[1] 国家卫生健康委. 2019年我国卫生健康事业发展统计公报. 2019

[2] 刘芷辰. 医保局DRGs新政，资深专家详解生态将如何巨变.动脉网. 2018

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