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什么是纠正、纠正措施和预防措施
一扇碎玻璃门引发的商业思考
一户商家的玻璃门被撞破了,于是商家把撞破的地方换了一块新的玻璃。商家为了不再发生,在新的玻璃上贴上“当心玻璃”。对面的B商家看到了,也在自己的玻璃上贴上“当心玻璃”。
这个案例演化一下,可以发展为“哈佛商业案例”:
1-商家把自己店里其他的玻璃门也都贴上了“当心玻璃”,然后对面商家觉得不错,也把自家的玻璃门都贴了(预防措施)。
2-然后整个地区的商家通过经验分享都学会了,就变成good practice(“GMP”良好作业规范起源)。
3-于是,行业协会就把它写到了指南里,并检查大家是否这样做了(监管审计)。
4-大家不管是不是玻璃门,只要见到玻璃都贴上了“当心玻璃”,然后还建立了检查台账,进行文件化管理(文档管理)。
5-再后来,有人说,是不是标识要进行序列化,统一由第三方制作,确保每家的标识具有可追溯性,这样各家还需要买电子系统(“电子监管码”诞生了)。
6-终于有一天,最开始那个商家的老板实在受不了,就把所有玻璃都换成了不锈钢板(好吧,这是“流程再造”)。
在日常生活中,我们时常会用到纠正、纠正措施和预防措施,而由此引发的是我们不断的改善、变革和进步。
ISO9000:2015《质量管理体系 基础和术语》中对纠正、纠正措施和预防措施的定义如下:
纠正—Correction
为消除已发现的不合格所采取的措施
注1:纠正可与纠正措施一起实施,或在其之前或之后实施
注2:返工或降级可作为纠正的示例
纠正措施—Correctiveaction
为消除不合格的原因并防止再发生所采取的措施
注1:一个不合格可以有若干个原因
注2:采取纠正措施是为了防止再发生,而采取预防措施是为了防止发生
预防措施—Preventiveaction
为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施
注1:一个潜在不合格可以有若干个原因
注2:采取预防措施是为了防止发生,而采取纠正措施是为了防止再发生
纠正、纠正措施和预防措施的区别
如何写好纠正、纠正措施和预防措施
我们有没有存在这样的问题和困扰?
1-往往以“操作不小心”、“误差累积”、“工人疲劳”、“没注意”、“新员工不懂操作”等主观含糊的“表象描述”来代替“原因分析”。
2-往往是重改正、轻杜绝、无预防,把“纠正”当做“纠正措施”,用“纠正措施”代替“预防措施”。
3-制定纠正预防措施的人员经验不足,且常常孤军“愤”战。
4-生产管理和质量管理存在分歧,质量管理往往让位于生产进度。
5-质量记录管理不严格,该有的却是真没有,发生问题往往无法追溯。
6-没有形成经验知识库,好了伤疤忘了痛,问题重头再来。
要解决这些问题和困扰,必须人人懂纠正、纠正措施和预防措施,且做到纠正“全”,纠正措施“准”,预防措施“精”。
第一步:现象描述
在写措施之前,必须对不合格现象进行准确描述,准确的问题描述是写好措施的基础。
不合格的划分:
根据不合格的类别,常采用5W2H的方式对问题进行全面、清晰描述:
Who(何人):哪个人(岗位、部门、客户等)发现了问题?
What(何事): 发生了什么问题?
When(何时): 从什么时候问题开始发生?
Where(何地): 问题在什么地方发生?
Why(为何): 问题为什么会发生(第一原因)?
How(如何): 在什么模式或状态下发生这个问题(如当时的工艺参数?……)
How many(多少): 量化问题的程度(如不量率是多少?有多少受影响的物料、半成品、成品和客户?……)
第二步:原因分析
确定不合格发生的原因是制定措施的基本要求,只有分析到根本原因,才能写出有针对性的措施,对问题进行实质性改善,不再“好了伤疤忘了痛”。
为找到问题根本原因,常采用5-Why、5M1E、鱼骨图等进行根因分析。
5-Why:反复问为什么,层层深入,以找到最根本的原因。
问题:我的汽车总是没油。
5M1E:即从人、机、料、法、环、测6个方面进行原因分析;可通过对操作员现场询问、现场观察、模拟试验、DOE实验、异常记录等找到根本原因。
鱼骨图:QC七大手法之一,采用原因追求型(鱼头向右),对可能发生的原因进行头脑风暴,从诸多原因中找出最根本的原因。(具体参考质量期刊第4期《QC七大手法》)
第三步:制定措施
1-纠正:需要做到全面,可从供方、组织和顾客三个维度开展,确保无遗漏。
根据问题的性质,确定受影响的物料、产品、客户的范围,采取相应的临时措施,消除已发现的不合格,控制内/外部客户发生问题的效应不会扩大。
2-纠正措施:
制定纠正措施的时机:
1-质量目标未达到;
设备由于维修不及时或未达到适用要求影响产品质量;
2-内审发现不合格时;
3-顾客严重投诉时;
4-不合格进行评审时。
在制定纠正措施时,防止进入以下“三个误区”:
1-防止陷入将“现象”作为“原因”的误区,如下分析过程就是错误的:
问题:感冒,原因“身体出现感冒症状”→“身体内有病毒”,纠正措施:“打针吃药,消灭病毒”。体内产生病毒是人体的正常生理机能,对产生病毒的原因没有展开分析。
问题:某产品在顾客处发生工程不良。原因“A尺寸不合格”,纠正措施:严格控制A尺寸。没有对A尺寸不合格的原因做进一步分析,使“严格控制A尺寸”变成口号和空号,可执行性不强。
2-防止陷入“对策”和原因不对应的误区,如下对策制定就是错误的:
问题:产品的一种主要售后故障未纳入FMEA分析。原因:FMEA小组成员对售后故障的模式没有系统收集;纠正措施:将该主要故障纳入FMEA分析。纳入分析只是纠正,需要采取纠正措施的原因是FMEA小组为什么没有收集,需要进一步分析原因。
3-防止陷入“原本就应该完成的工作”当做对策的误区,如下对策制定就是错误的:
问题:某工序当日首/自检记录未按要求填写。原因:员工未按三检制要求填写质量记录;纠正措施:要求员工按作业指导书执行三检制并按时填写记录。原本就应该完成的工作没有完成,说明原有的管理流程已经出现问题,所以不能再用原有的流程作为纠正措施。
3-预防措施:
制定预防措施的时机:
1-当质量发生周期性、系统性波动,如不采取措施可能导致不合格发生;
2-内部质量审核、管理评审指出的潜在不合格的问题;
3-质量体系运行不畅,常发生“有事无人管理”或“工作推脱、扯皮”时;
4-对顾客意见、抱怨、期望进行分析,需采取措施以满足顾客需要何期望时。
制定预防措施:
1-不合格潜在原因分析:a)要对产品检验和试验记录的数据和应用统计技术对过程进行监控的结果进行分析;b)分析方法:因果图、排列图、能力调查、控制图、FMEA、8D方法等;
2-将已发生不合格的经验和情况定期补充到现行的风险中,以便由此采取预防措施,并作为优化和修改各种规范、流程、检测和加工设备、指导书的依据;
3-由相关部门编制改进计划,即预防措施的落地。
第四步:措施的审批、实施、验证
写好措施后必须由相关部门或人员评审,不让措施孤军“愤”战,评审通过的措施才能更好实施;措施的验证是保证措施的有效性,如果实施了措施问题依然发生,就需要重新制定措施,直至有效为止。
关于8D报告
纠正、纠正措施和预防措施是我们解决实际生活和工作中遇到的问题的一种基本方法,任何问题都可以运用,并且采取了正确、有效的措施,就能改善问题和现状。在面对一些重复发生或一直未能解决的问题、比较重大的制程质量问题、客户要求回复的质量投诉等,我们需要采用系统的方法进行改善,常用到的就是8D(8 Disciplines)报告。
8D报告的来源:
二战期间,美国政府率先采用一种类似8D的流程——“军事标准1520”,又称之为“不合格品的修正行动及部署系统”。1987年,福特汽车公司首次用书面方式记录下8D法,在其一份课程手册中这一方法被命名为“团队导向的问题解决法”(Team Oriented Problem Solving)。由此福特创立了8D,成为全球化品质管制和改善的特殊必备方法,之后成为ISO9000和TS16949及福特公司的特殊要求,凡是做福特的零件,必须采用8D作为品质改善工具。
8D步骤流程图
D1-成立团队
建立一个小组来解决问题和执行纠正计划,小组成员应具有过程和产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。建立小组需要考虑的要素:
小组的领导:谁来推动?——选定一个总负责人
小组的资源:谁提供支持?——选择具有相应技能、知识、资源、权力的人为团队成员
小组的成员:合作及分工?——各类成员职责、任务合理分配
人员的数量:多少为宜?——控制在4到10人之间
D2-问题描述
以客户的角度和观点详细描述其所感受的问题现象,将所遭遇的问题,用量化的术语详细说明与该问题有关的内/外部顾客抱怨,即“什么东西,在什么时候,在哪里,发生了什么问题,严重程度怎样,发生比率多少”。
什么是问题?
D3-制定临时措施
定义、验证和执行临时控制行动,保证在长期措施实施之前,将问题与内/外部顾客隔离,即上文所讲到的纠正。
注意:
1-临时措施的确定应考虑从供应商零件库存—供应商零件在途品—内部零件/材料—生产制程—仓库储存—交付在途—客户端减少和降低(消除)后果的产生;
2-一直要持续实施至后续的长期措施的执行有效后,方可撤销;
3-临时措施实施中,应及时跟踪和验证其效果,必要时(如涉及工艺和控制方法的更改)做FMEA分析,以识别风险和降低风险。
D4-原因分析
用统计工具列出可以用来解释问题起因的所有潜在原因,再分别对每一可能原因予以测试,最终确定产生问题的根本原因。在上一节已讲到常采用5Why、鱼骨图、5M1E等方法找到根本原因。
在寻找根本原因时,不是随心所欲,简单罗列,而是做到有理有据,需要考虑如下几点:
1-列出可能的原因要周全
2-原因和结果要有论证,说得通
3-原因一定是根本原因,而非表面原因
D5-制定纠正措施(或称为长期措施)及初步验证
选择最佳的纠正措施来解决根本原因,必须从数量上确认措施能解决客户处的问题,并且没有新的副作用出现,这是解决问题的最关键的一步,也是最难的一步。
选择最佳纠正措施的7个步骤:
注意事项:
1-一定是针对根本原因制定措施,一个原因可以有多条纠正措施;
2-必要时对已经明确的措施进行初步验证:如进行试验和演示,将新措施和相似的证明过的措施比较,如审阅新设计发布前的文件等;
3-措施尽量具体化。
D6-措施实施及效果验证
把D5制定的措施完成并修正(提供措施完成证据),同时将D5中没有具体化的措施具体化,并提供措施实施后的效果证据。
关键点1:措施要针对原因,且要具体化;
关键点2:措施执行必须要附上相关完成的证据。
什么算是证据呢?
措施完成证据:培训签到表、设备变更前后图片、设计图纸修改、文件修改、程序修改等;
效果证据:员工技能考核记录、产能提升的数据、指标得到优化的测试结果、直通率获得提高的数据、文件被执行且有效的证据等。
D7-制定预防措施及实施(又称为预防再发生和标准化)
水平开展,以防止类似问题再度发生,将相关措施形成书面文件(如管理制度、程序文件、
作业指导书、表单、技术文件、工程图纸等)。
为什么要D7?
需要用8D方法解决的问题,往往是由于系统或过程失控造成的,系统问题通常是技术、过程能力导致的,过程问题通常是规程过时、规程不充分或没有可执行的规程导致。需要从系统或过程中采取预防措施!
为什么团队在解决问题时不制定预防措施?
1-从未开始过D7,没有意识
2-D7发展成为一个谴责会议,工作就此结束
3-8D的过程在D3就停止了
4-没有足够的授权,无法改变现状
5-没有改变结果的愿望,并且领导已经认可了成果
D8-小结和恭贺团队
承认团队的集体努力,对小组工作进行总结并祝贺。
关键点:
Ø 将8D报告制成文件并存档
Ø 将小组的经验和教训形成案例或文件
Ø 认可小组解决问题的集体力量,表示感激
Ø 表达对小组的歉意,指出需要改进的地方
Ø 必要的物质、精神奖励
结束
芯通第五期质量期刊分享结束,我们下期再见。
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《芯声》编辑部
编辑:Erin
文章:质量部